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第11例——肌肉、关节疼痛10月余,胸闷、气喘6个月,高热、足痛2天
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1 病例摘要
     患者女,80岁,农民。因高热,左足背肿胀痛,不能行走1 d,于2003年8月22日收住我院。患者于2002年12月1日,因腰痛、双膝关节疼痛在我院风湿免疫门诊就诊,检测:ASO<250 U?mL-1,RF 1∶32,CRP 80 μg?mL-1,ESR 100 mm?h-1。双膝关节X线片示:轻度骨质增生。拟诊:风湿性多肌病。口服地塞米松0.75 mg,3次/d,双氯芬酸钠50 mg,3次/d。治疗20 d后复诊,患者腰痛症状减轻,双膝关节疼痛消失。门诊医嘱地塞米松减量至0.75 mg,1次/d,晨起口服,双氯芬酸钠继续服用。但患者服药依从性差,回家后地塞米松停服,仅服双氯芬酸钠。继而出现头晕、恶心、呕吐,全身肌肉与关节疼痛、乏力、精神萎糜。拟诊:糖皮质激素停药综合征。再次加用地塞米松0.75 mg,3次/d口服,治疗20 d后,地塞米松逐渐减量为0.75 mg,1次/d口服,症状缓解。2003年2月12日患者出现了胸闷、气喘,活动后加重,寒战,高热,T 39℃左右。村卫生室按重感冒治疗4 d后无效,于2003年2月16日来我院就诊。查体:T 39.5℃,P 80次?min-1,R 20次?min-1,BP 140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。肺部有少许干啰音,心脏未见异常,心电图S-T段降低,呈缺血性改变。 X线胸片提示:双肺呈纤维化状。CT提示:血行播散性肺结核。收住我院结核病区住院治疗,给予异烟肼、左氧氟沙星、乙胺丁醇、利福喷丁、吡嗪酰胺、地塞米松等药物治疗。2003年5月19日X线胸片提示:稍有好转。体温正常后出院,出院后继续口服吡嗪酰胺1 g,1次/d,乙胺丁醇0.75 g,1次,d;异烟肼0.3 g,1次/d,利福喷丁0.6 g,每周2次等药物治疗。8月21日患者再次出现高热,左足背红肿热痛,不能行走,以左足背蜂窝组织炎为拟诊,于2003年8月22日收治入院。查体T 39.2℃,P 100次?min-1,R 20次? min-1,BP 130/70 mmHg。神志清,精神差,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,双肺可闻及哮鸣音,心率快,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛,肝、脾肋下未及,左足背肿胀、压痛。 实验室检查:肝功能正常,血常规:WBC 8.0×109?L-1,N 0.82, L 0.10,G 0.4,M 0.4,RBC 2.56×1012?L-1,Hb84.8 g?L-1。入院诊断:①蜂窝组织炎;②血行播散性肺结核。入院后为控制感染,曾先后给予头孢噻肟钠、红霉素、左氧氟沙星等药物治疗,体温持续波动于37.8℃~39℃,双足背肿,并扩至全下肢,双手腕部肿胀,痛如针刺,呈游走性。实验室检查:HBsAg(-),HBcAg(-),抗-HIV(-);类风湿四项:RF<1∶16,抗CCP 6.2 RH? mL-1,AKA阴性,CRP<10 μg?mL-1,ESR 85 mm?h-1;肾功能:UR.7 mmol?L-1,Cr 98 μ mol? L-1,UA 901 mmol?L-1;血常规:WBC 4.5×109? L-1,N 0.75,L 0.20,G 0.2,M 0.3;肝功能: ALT 44 U?L-1,AST 78 U?L-1 LDH 183 U?L-1, CKP 52.09 U?L-1,α-HBDH 164 U?L-1,肝脾超声像图未见明显异常。CT示:血行播散型肺结核,吸收好转。心电图S-T段略压低,Q-T延长。细菌培养无菌生长。经请全院会诊,考虑为抗结核药引起的痛风和药物热,即停止上述抗炎药物,停用吡嗪酰胺与乙胺丁醇,由四联抗结核药改为二联治疗。口服别嘌呤醇0.1 g,3次/d,并碱化尿液,患者体温逐渐下降至正常,痛风症状渐轻,1周后UA 289 mmol?L-1,于2003年9月15好转出院。追问病史:患者家属有肺结核史。
     2 病历分析
     本例患者因风湿性关节炎就诊,在诊治过程中出现多种药物不良反应和药源性疾病,现将其病情按药源性疾病发生的顺序分析如下。
     2.1 糖皮质激素停药综合征
     目前,风湿性关节炎的治疗策略主要是早期诊断,并给予及时、适当的治疗,减少风湿性关节炎患者的关节和组织损伤,提高生活质量。治疗的主要药物是抗风湿类药物(DMARDs),非甾体类抗炎药物(NSAIDs)。使用糖皮质激素能防止炎症进展和扩大,但是这类药物有严重的副作用,可能引起感染和血糖升高等,临床使用时应注意掌握指征:急性风湿性关节炎时,只有在应用其它抗风湿药物疗效差时,才考虑激素治疗。对于慢性风湿性关节炎不宜应用。当治疗作用出现后应逐渐减量至停止使用。该患者首次治疗时就选用地塞米松,显然欠妥。另外,患者在关节炎症状好转后未经减量,突然停用地塞米松,出现恶心、呕吐、头晕、背痛、肌肉与关节痛,乏力软弱等糖皮质激素停药症状,继续使用地塞米松后症状改善,可以诊断为糖皮质激素停药综合征。该综合征发生在长期应用糖皮质激素后突然停药时,患者在停药后出现头晕、昏厥倾向、腹痛或背痛、低热、食欲减退、恶心、呕吐、肌肉或关节疼痛、头疼、乏力、软弱,若能排除肾上腺皮质功能减退和原来疾病的复燃,则可考虑为对糖皮质激素的依赖综合征。
     2.2 糖皮质激素诱发肺结核
     地塞米松长期应用可诱发感染或使体内潜在的结核病灶扩散,特别是在原有疾病已使机体抵抗力降低的情况下,加剧了静止的结核病灶的扩散、恶化。本例患者家属患有肺结核,考虑患者以往有结核感染的原发病灶,在机体抵抗力低下和使用地塞米松治疗时,体内免疫系统多个环节均处于抑制情况,促使原有的结核病灶呈活动状态,引发急性血行播散性肺结核。
     2.3 药物导致的肝损害
     患者联合使用的药物多达十余种。如抗菌药中,尤以抗结核药长期应用,易造成肝损害,使肝酶升高。
     2.4 抗结核药引发痛风症状
     痛风是一种因嘌呤代谢紊乱所引起的疾病,该患者实验室检查血液尿酸浓度升高。这是由于乙胺丁醇和吡嗪酰胺能够抑制肾小管排泄尿酸引起血尿酸过高。为纠正尿酸过高,口服别醇呤醇抑制尿酸合成,患者迅速好转。
     2.5 多种药物联用产生药物热
     头孢噻肟钠及抗结核药等均有引起药物热的可能,在控制感染后,血象恢复正常,但高热仍持续,停用上述药后,体温恢复正常,表明患者高热系药物所致。
     此患者从治疗风湿性关节炎到感染控制出院10个月期间,诱发肺结核、引起痛风、发热等多种药源性疾病,提示临床应注重合理用药,密切关注药物不良反应,减少药源性损害。

 

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