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第10例—发热、皮疹、黄疸20余天,咳嗽3天
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1 病例摘要
     患者男,47岁,工人。因发热、皮疹、黄疸20余d,咳嗽3d,于2002年10月29日收入我院。患者于2002年10月6日因咽痛在社区诊所静滴头孢拉定3g?d-1治疗。2d后,患者咽痛消失,但出现发热,T 37~38℃;四肢、躯干、颈部、面部均出现皮疹,瘙痒;巩膜黄染,尿黄等。10月8日来我院门诊治疗。检查肝功能:ALT 197U?L-1, AST 65U?L-1,T-Bil 84.9μmol?L-1,D-Bil45.5μmol?L-1,怀疑为肝炎,遂转入北京市某传染病医院。在该医院时,患者持续发热T 38~39℃,给予泼尼松,茵栀黄注射液,胸腺肽,对乙酰氨基酚,左氧氟沙星等药物治疗,黄疸基本消退,肝功能好转。但患者体温不降,3d前出现咳嗽,黄色痰;左下胸痛,向背部放射。经检测甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒学标志物均阴性,排除病毒性肝炎,以发热、黄疸待查,于10月29日转入我院。入院查体:T 39℃,P 70次?min-1,R 18次?min-1,BP 110/60mmHg,胸、腹背部皮肤均可见红色斑丘疹,色发暗,部分已形成色素沉着,未见新鲜皮疹。巩膜轻度黄染,浅表淋巴结无肿大,左下肺可闻及干湿性啰音。心界无扩大,HR116次?min-1,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛,肝肋下可及4cm,质韧,触痛阳性,肝区有叩击痛;脾肋下可及1cm,质韧,压痛;莫菲氏征(-)。血常规: WBC 34.5×109?L-1,N 0.95,Hb 97g?L-1。血生化:ALT 58U?L-1,AST 39U?L-1,ALB 32.4g? L-1,T-Bil 36.8 μ mol?L-1,D-Bil 23.3 μ mol?L-1。胸片示:左下肺可见斑片状阴影,边界不清,左肺肋隔角变钝。入院诊断①败血症;②肺部感染。
     入院后为控制感染,曾先后给予奈替米星,亚胺培南/西司他丁钠(泰能),克林霉素,氟康唑等,体温有所下降,波动于37.3~38.4℃,痰液粘稠,呈黄色。11月7日痰培养结果为金黄色葡萄球菌,改用去甲万古霉素0.8 g加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴,bid;静滴时间每次1.5 h;同时加用谷胱苷肽针剂等治疗。治疗10d后,患者痰液黄色变浅,T 37~38℃,于11月17、18日暂停去甲万古霉素治疗。11月18日患者痰培养结果仍为金葡菌,且对万古霉素敏感。19日又重新给予去甲万古霉素0.8g,bid,静滴速度同前。当液体输到近一半时,患者突然出现寒战,剧烈咳嗽,胸、腹及颈面部皮肤潮红,全身充血,瘙痒,有蚁走感;继而高热,体温升至39℃以上。立即给予地塞米松5mg静滴,异丙嗪25mg肌注,吸氧。8h后好转。考虑患者的反应可能与滴速有关,11月20日再次用药,静滴时间严格控制在2h以上,治疗前给予氯苯那敏4mg po,结果再次出现上述症状。11月21日改用万古霉素1g治疗,静滴时间在2h以上,治疗前给予异丙嗪25mg im,仍有同样症状出现。11月22日经专家会诊,改用环丙沙星0.2g静滴,bid治疗,患者体温逐渐降至正常,偶有咳嗽,痰为白色。1周后痰培养结果显示:无致病菌生长。肺部炎症明显吸收,于12月6日出院。
     2 病历分析
     药物既可治病又可致病,药物不良反应是药物的重要属性之一。据国外有关文献报道,住院患者中有10%~20%发生药物不良反应;住院患者因药物不良反应死亡者为0.24%~2.9%;因药物不良反应而住院的患者为0.3%~5.0%[1]。本例患者因咽痛就诊,在诊治过程中出现多种并发症均与药物有关。现将该病例按药源性疾病发生的顺序分析讨论如下。
     2.1 头孢拉定所致的过敏反应与肝损害
     患者因咽痛静滴头孢拉定2d,出现药疹、发热与肝损害。经肝炎病毒学检测,除外病毒性肝炎,因此考虑可能与药物有关。头孢拉定在第一代头孢菌素中虽抗菌活性不强,但较安全。引起过敏反应和肝损害曾有报道[2]。该患者在停药后,给予保肝和抗过敏药物治疗,肝功能正常,黄疸消退,说明可能与头孢拉定有关。
     2.2 因不良反应住院治疗导致医院感染
     患者入院后曾使用泼尼松治疗,泼尼松有抑制机体免疫功能的作用,在治疗期间易合并感染。患者住院期间持续发热,体温且比入院时升高,继而出现咳嗽、胸痛等症状,经胸片检查,证实左下肺炎性病变,这是由于医院感染所致。医院感染的病原菌多为耐药菌。因此,患者入院后即给予泰能,氟康唑等治疗。泰能适用于多种细菌混合感染和需氧/厌氧菌的混合感染,以及在尚未确定病原菌前的早期治疗,并且患者用泰能后病情也有所好转。患者入院第9天痰培养结果为金葡菌,改用去甲万古霉素10d后,金黄色粘痰色变浅。近年来细菌学研究的结果显示,去甲万古霉素对多重耐药性金葡菌仍有效,因此,该病例选择去甲万古霉素是正确的。
     2.3 去甲万古霉素引起红人综合征
     患者在使用去甲万古霉素治疗过程中出现寒战、发热、咳嗽,胸腹及颈面部皮肤潮红,全身充血,瘙痒,有蚁走感,临床医生与临床药师经观察及查阅文献,认为此反应为去甲万古霉素引起的红人综合征(red man syndrome,RMS)。反复3次应用去甲万古霉素或万古霉素,均出现同样症状,因此,可确定与去甲万古霉素治疗有关。该类药物引起的红人综合征已有报道[3],多数学者认为红人综合征是由快速静滴万古霉素而引起的、由组胺介导的一种反应。但本例患者每次治疗时均严格控制静滴速度,仍发生反应,似乎不支持这一观点。希望能通过对更多有关病例的分析报道,以期得到一个确切的认识。至于患者的痊愈,我们认为与应用(去甲)万古霉素有关。用药后发生的高热,可能是(去甲)万古霉素所致的药物热。实践证明在停用万古霉素后患者病情在逐渐好转,体温降至正常。
     此患者因咽痛用抗菌药发生不良反应住院后,又引起其他不良反应。患者前后住院近两个月,值得我们深思。

 

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