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第9例—发热6天,皮疹3天
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病历摘要
     患者男,55岁。主因发热6天,皮疹3天,于2002年2月7日入院。患者于6天前开始发热(体温不详),食欲差,无恶心、呕吐。在当地卫生院诊为感冒,给予头孢拉定、清开灵静滴治疗。治疗3天,病情无好转。体温不退(T 39.1℃),伴寒战,同时发现皮肤出现红色皮疹。皮疹初起为红色斑丘疹,继之出现水疱,疱液清亮透明。考虑为头孢拉定或清开灵过敏所致的疱疹型药疹,停用上述两药,同时给予氯苯那敏4mg,bid,po,地塞米松6mg,iv。治疗后患者体温不退,皮疹增多,全身密布红色斑丘疹及疱疹,粘膜未见疹。且伴有咳嗽,少痰,口干渴,给予静脉输液治疗,因病情加重,以皮疹待查而转入我院。患者既往体健,未患过水痘,预防接种史不详。无长期用药史,无药物过敏史,家族史无特殊。入院查体:T 39.3℃,P 88次?min-1,R 23次?min-1, BP 105/68mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,全身皮肤密布红色丘疹、疱疹,部分已融合成片,疱疹周边有红晕,疱疹疱液清亮,未见脓性疱疹,少数疱疹有破溃及结痂。下颌淋巴结肿大,眼睑无水肿,结膜轻度充血,巩膜无黄染。咽部轻度充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。心、肺未见异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,双下肢无水肿,外生殖器检查无异常,神经系统检查未见异常。实验室检查:WBC 16.4x109?L-1,L 0.144,M 0.032, G 0.824, RBC 5.71×1012?L-1,HGB 153g?L-1,PLT201×109?L-1。入院诊断:发热、皮疹原因待查,水痘?
     诊治过程
     患者入院后按常规给予皮肤护理,进半流食。给予维生素C 2g、利巴韦林(病毒唑)1g加入10%葡萄糖注射液300ml中静滴,qd;清开灵注射液40ml加入10%葡萄糖注射液250mi中静滴,qd;头孢曲松钠(消可治)2g加入0.9%氯化钠注射液100ml静滴,qd。因患者体温高,食欲差,皮疹较重,给予静脉输注同血型新鲜血浆200ml,脂肪乳500ml治疗。入院第2天,患者体温降至38.6℃,第4天体温降至正常,疱疹开始结痂,无感染现象。继续给予抗病毒、抗炎等治疗,患者病情逐渐好转,食欲恢复。住院12天,大部分疱疹结痂、脱落,体温正常,WBC 8.5×109?L-1,L 0.31,M0.097,G 0.593,RBC 4.69×1012?L-1,HGB 122g?L-1,PLT 352×109?L-1,痊愈出院。出院后为鉴别药疹和水痘留血清至北京某医院检测,水痘抗体IgM(+)。确诊为水痘。
     病历分析
     1 成人水痘误诊为疱疹型药疹的原因
     成人水痘误诊为疱疹型药疹的主要原因是成人水痘少见,易被临床医生忽视。水痘是一种小儿最常见的出疹性传染病,是由水痘-带状疱疹病毒引起的,多见于1~6岁的儿童。正常情况下,15岁以内70%可有被动感染免疫经历或亚临床感染过程,成人罕见。本例患者年龄已55岁,而目前国内报道的成人水痘中最大年龄为42岁[1]。近年来成人水痘的报道逐渐增多,其机制被认为与患者体内无特异性抗体或抗体水平降至过低,不足以抵抗水痘-带状疱疹病毒的感染,或与机体免疫功能低下有关[2]。此外,成人水痘的前驱期较长,儿童一般在发热第1天出疹,而成人可于发热的2-3天出疹。因此在出疹前,常被误诊为上呼吸道感染而使用一些药物治疗。本例患者在发病的初期,曾用头孢拉定、清开灵静滴治疗。这2种药物均有引起过敏的可能,因而造成误诊。另外,成人水痘的皮疹常有明显瘙痒,也是易与药物过敏性皮疹误诊的原因之一。
     2 误诊所造成的后果
     笔者检索1995年以来的医学期刊,共有66例成人水痘报道,其中14例曾被误诊为药物过敏(21.2%)。水痘病程各期禁忌全身或局部应用皮质类固醇激素等免疫抑制剂。否则可导致水痘泛发,病情加重,皮疹深入真皮而遗留疤痕,累及内脏,并发肺炎、中毒性肝炎、心力衰竭等严重并发症,或造成出血倾向及并发病毒性脑炎,危及生命甚至死亡[2~4]。而上述误诊病例无一例外地使用了肾上腺皮质激素治疗。本例患者同样因误诊为疱疹型药疹而使用地塞米松6mg,iv治疗,造成水痘皮疹泛发。
     3 成人水痘的临床特点[5-7]
     成人水痘症状较小儿重,全身中毒症状严重,在出疹前大多数有高热,T 39~40℃。成人水痘的前驱期长,发热持续1~3d后发疹起水痘。成人水痘的皮疹数量较小儿多,呈全身泛发性或大疱性损害,常有明显瘙痒。重者皮疹密集,可侵犯口腔、软腭、眼结膜、喉及外阴等处。疱疹可呈出血性,易出现并发症。成人水痘患者中约1/3并发肺炎,且多为原发性水痘肺炎,可持续数月,形成纤维化和钙化。
     4 水痘与疱疹型药疹的鉴别
     水痘与疱疹型药疹均可出现发热、斑丘疹及疱疹,皮疹均可有瘙痒。因此,它们的鉴别应特别注意以下几点:①水痘患者既往均未患过水痘,冬春季为流行季节,可能有水痘接触史。疱疹型药疹均有用药史,或既往有药物过敏史。②水痘的皮疹常分批出现,因此在同一部位同时可见斑疹、丘疹、疱疹与结痂各个阶段的皮损,即所谓皮疹的“四世同堂”现象;而药疹常在用药后不久发生,在致敏后一次性出现,全身皮疹基本呈“同期性”表现,随着致敏药物的撤除,皮疹逐渐消退。③疱疹型药疹使用肾上腺皮质激素后一般迅速好转,而水痘则可因其免疫抑制作用造成水痘皮损的泛发,甚至导致并发症。本例患者在加用地塞米松后,皮疹加重。④水痘的皮疹无血管性水肿,如疱疹无并发感染,则皮损周围的渗出和炎症现象较轻,而疱疹型药疹多伴有明显的血管性水肿,疱壁薄,易破溃,疱疹周围渗出及炎症现象较明显。⑤水痘患者如无合并感染一般末梢血象正常,疱疹型药疹可有嗜酸性白细胞升高。⑥水痘患者血清中可测到水痘抗体IgM,而既往感染过水痘的药疹患者的血清中检测出的水痘抗体属IgG型。⑦疱疹型药疹在使用可疑药物后,可再次发生皮疹;而水痘一次患病后可获得终生免疫。该患者在诊断水痘后,继续使用清开灵注射液和第三代头孢类抗生素头孢曲松钠,加用利巴韦林抗病毒治疗,疱疹逐渐结痂而自愈。因此可排除由药物引起的过敏性皮疹。
     总之,本例报道提示临床医生在发现有疱疹性皮肤损害的患者时,应注意水痘与药物引起的过敏性皮疹鉴别。

 

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