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第8例—发热14天,血小板减少7天
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病历摘要
     患者男,43岁,主因“发热、纳差14d”于2001年12月28日入院。14d前,患者无诱因出现发热,体温最高达39℃,伴寒战,纳差,服对乙酰胺基酚(百服宁)片500mg,每日1~2次,体温有所下降,7d前体温又升至39℃以上,再按上述服法服对乙酰胺基酚(扑热息痛)治疗,先后共服对乙酰胺基酚18片(500mg/片)。在当地医院就诊时发现血小板呈进行性下降,2002年12月20日PLT 167×109?L-1,12月22日降至112×109?L-1,12月26日降至20×109?L-1,伴肝功异常,疑为“流行性出血热”转入我院。患者在发病期间,无鼻腔出血、牙龈出血、黑便、血尿。既往体健,无药物过敏史。入院查体:T39.5℃,HR 110次?min-1,神志清楚,前胸、后背皮肤充血,全身可见大量暗红色斑疹,后背皮肤可见出血点,穿刺部位可见瘀斑,淋巴结未见异常,皮肤、巩膜轻度黄染,球结膜充血,右侧球结膜且可见结膜下出血,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,心肺(-),肝脾肋下均未及,双肾区叩击痛阴性,双下肢无水肿。实验室检查
     (1)血常规:见表1。
     表1提示,血象变化以PLT减少为最明显,最低为9×109?L-1,其次为Hb的减少,最低值为102g?L-1,而WBC变化不明显。
     (2)尿常规:2001年12月28日尿蛋白(++),1周后复查尿常规,尿蛋白阴性。
     (3)血液生化检查:2001年12月28日ALT 52 U?L-1,AST 126U?L-1,TBil 104.5 μmol?L-1,LDH558U?L-1,CK 197U?L-1,CK-MB 29U?L-1,HBDH456U?L-1均有不同程度升高,以肝功损害明显, BUN及Cr均正常。
     (4)腹部B超:肝大,肝脏弥漫性病变,肝内可见脂肪肝倾向,脾大。
     表1 血常规实验室检查结果
    
     (5)超声心动图:心包少量积液,心脏结构以及运动未见异常。
     (6)骨髓涂片细胞学检查:先后2次骨髓穿刺检查。2001年12月29日①油滴多,骨髓增生活跃,M∶ E=83∶1;②粒系增生,早幼粒增多,粒系占83%,可见分裂象,中性粒细胞易见中毒颗粒;③红系明显减少,片中可见早幼红细胞1个,中、晚幼红细胞偶见,成熟红细胞大小不等;④巨核细胞不少,产血小板巨核细胞明显减少,易见分叶巨核细胞,PLT明显减少,可见大PLT:⑤吞噬细胞、异常淋巴细胞偶见。考虑:急性造血停滞。
     2002年1月7日:①增生明显活跃,M∶E=1.1∶1;②粒系增生明显,各阶段比例大致正常,可见类巨变、分裂象、中毒颗粒、空泡变性,嗜酸细胞易见;③红系增生显著,分类以中、晚幼为主,可见类巨变,巨早、中红、双核仁、分裂象,成熟RBC明显大小不等,可见大红细胞和多嗜性红细胞,可见有核红细胞造血岛;④巨核细胞增多,可见巨核细胞岛,分类幼巨核细胞增多,产板巨核细胞减少,可见淋巴样小巨核细胞以及原核细胞成熟障碍,PLT较少;⑤网状细胞易见。骨髓象明显好转,急性造血停滞恢复期。
     (7)其它化验:病原学检查:抗HAV-IgM(-),抗 HCV(-),抗HEV(-),乙肝五项均(-),CMV-IgM(-),EBV-IgM(-),HSV-IgM(-),COX-IgM(-), RV-IgM(-),出血热病毒-IgM(-),抗结核抗体-IgM(-),PPD(-),抗链“O”(-),血培养2次均阴性。
     治疗及转归
     骨髓穿刺第2天结果回报,诊断明确,即予地塞米松10mg,iv,qd,7d;人血丙种球蛋白5g静滴, qd,5d;促红细胞生成素3000u,IH,qd,7d;叶酸5mg tid po;硫酸亚铁/复合维生素(福乃得)1片,qd po;保肝以及支持治疗。患者体温3d后正常,皮疹消退,症状缓解。1周后骨髓象缓解,外周血红细胞、血红蛋白以及血小板恢复正常。肝功能和心肌酶均恢复正常。
     病例分析
     1 诊断分析
     该病例为中年男性,急性起病,发热、纳差,皮肤出血点和瘀斑,血小板和血红蛋白呈进行性下降,尿蛋白阳性,肝功能和心肌酶异常,发病期间服用较大剂量对乙酰胺基酚(Paracetamol),血小板明显下降,白细胞变化不明显。骨髓穿刺结果提示急性骨髓造血系统停滞。停服对乙酰胺基酚并经肾上腺皮质激素等药物治疗后,骨髓象改变恢复,外周血红细胞、血红蛋白以及血小板,肝功能和心肌酶均恢复正常,出血热病毒-IgM(-),除外流行性出血热,考虑为对乙酰胺基酚所致。
     本例患者病初发热,可能为某种病毒感染,因此病初血小板、血红蛋白正常。服用对乙酰胺基酚共9g,出现血小板呈进行性下降,表现为急性造血停滞,骨髓象主要表现在巨核系和红系受损。同时还引起皮疹、肝脏损害、心肌酶异常以及轻度蛋白尿。
     2 鉴别诊断及误诊原因分析
     流行性出血热的三大主要表现为发热、出血和肾损害。患者一般以发热起病,发病后可表现为出血点和瘀斑,血小板减少,肾损害,尿蛋白阳性,同时可伴有消化道症状、肝损害、心肌酶异常等多器官损害。该患者起病时北京有流行性出血热流行,故当地医院考虑为流行性出血热。但该患者的临床表现中无出血热典型的头痛、腰痛、眼眶痛症状,肾区无扣击痛,而且发热时间较长(超过2周),结合出血热病毒抗体阴性,可除外流行性出血热的诊断。
     该病例肝功损害也较明显,且以发热起病,因此应注意与病毒性肝炎鉴别。根据该患者既往无肝病史,无饮酒史,查体无慢性肝病体征,应考虑为急性肝损害。造成急性肝损害的原因很多,我国以病毒性肝炎常见。但该患者目前已知的甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒的血清学标志,包括CMV和EBV、HSV的检查均为阴性,所以可以排除病毒性肝炎的可能性。值得重视的是该患者发病期间服用较大剂量的对乙酰胺基酚,因此考虑到药物性损害的可能。
     3 对乙酰胺基酚的不良反应
     对乙酰胺基酚是临床上常用的解热镇痛药,可引起恶心、呕吐、出汗、腹痛等,近年来关于对乙酰胺基酚的不良反应的报道较多。最常见的为皮肤粘膜损害:荨麻疹[1]、全身过敏反应[2]、大疱性表皮松解型药疹[3]、暴发性瘀斑[4]、咽后壁粘膜血性囊肿而致失声[5]。其次为消化系统损害:胃肠道反应、上消化道出血[6]、肝脏损害[7]。另外还可引起呼吸困难、完全性房室传导阻滞[8]、血小板减少性紫癜、白血病、间质性肾炎、急性肾功能不全[9]等。但引起急性造血停滞的少见。文献报道对乙酰氨基酚的不良反应与服用药物剂量的关系不明确,有很大的个体差异。有仅服0.5g对乙酰氨基酚就出现完全性房室传导阻滞,因而给予安装临时起播器的报道[8],也有服对乙酰胺基酚11年之久,而发生白血病的报道。有文献报道,对174例服对乙酰胺基酚出现急性不良反应的住院患者进行回顾性研究发现,血小板减少性紫癜占3.4%,且与肝脏损害相关[10]。有报道服6g对乙酰胺基酚引起急性肝功能衰竭伴肾功能异常及血小板下降[11]。还有服12g对乙酰胺基酚引起粒细胞缺乏症、浆细胞增多、血小板增多的报道[12]。对乙酰胺基酚对血液系统的损害机理不明,有文献报道,在对乙酰胺基酚引起的血小板减少症患者的外周血中检测到与对乙酰胺基酚相关的 IgG、IgA[10]。
     本例患者提示临床医生在诊断疾病时应全面考虑其病因,详细询问病史,尤其注意询问患者的服药史,减少药源性疾病的误诊和漏诊。对服用对乙酰胺基酚的患者,应监测患者的血象,以便早期发现问题,采取积极治疗措施。

 

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