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第7例——发热6天,出疹5天
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病例摘要
     患者女,29岁,因发热6d,全身红色斑丘疹5d于2002年7月1日入院。患者于6d前无诱因出现发热,T 39℃,同时伴咽痛、眼干、肌肉酸痛等症状,自服“泰诺、感冒冲剂”等药物治疗,次日面部、两臂、手掌等处皮肤出现红色斑丘疹,手掌部红斑迅速融合,部分皮疹表面形成粟粒大小水疱,伴瘙痒。当时曾到本市某医院就诊,诊断为“药疹”,给予地塞米松5mg,静脉注射,同时给予泼尼松30mg?d-1 po。6月29日,因皮疹无好转,在医院口腔科就诊。发现舌体肥大,菌状乳头红肿明显,舌尖、舌缘有明显齿痕,全口粘膜损伤,伪膜形成。给予“甲泼尼龙40mg静滴”及“利巴韦林、头孢羟氨苄”等药物治疗,患者仍持续发热, T 39~40℃,伴有咳嗽、呼吸急促。当晚患者颜面部皮疹增多,并在耳后、颈部等部位出现较多的皮疹,分别就诊于我院内科、皮肤科,当时检查 WBC 3.4×109?L-1,RBC 5.19×1012?L-1,大便常规:WBC 0~2个/HP;尿常规:潜血(++), RBC 50个/HP,WBC 25个/HP;心电图示“窦性心动过速”,门诊以“药疹”收入院。流行病学资料:患者儿时曾接种过麻疹疫苗,未患过麻疹。自今年春季以来,北京地区可见散发麻疹病例,患者丈夫在2002年6月14日出现发热(39℃),咳嗽,皮疹病史,经抗生素、抗病毒药物及对症治疗4d后痊愈。既往有药物过敏史。查体:T 39.5℃,P120次?min-1,R 26次?min-1,BP 120/75mmHg,急性病容,面色灰暗,声音嘶哑,呼吸急促,舌质淡红,苔白,边缘可见齿痕。下唇内侧颊粘膜可见2~3个米粒大丘疹,部分中间有粟粒大角化点,扁桃体Ⅰ度肿大。颌下及耳后可触及多个黄豆大至花生米大淋巴结,表面光滑,轻触痛。双肺呼吸音粗,可闻及喘鸣音。HR 120次?min-1,未闻及杂音。腹部未见异常。皮肤科情况:面部、耳后、颈部、躯干及上肢可见密集的暗红色至红色斑丘疹,米粒大至黄豆大,大多数皮疹由粟粒大丘疹融合而成,疹间皮肤正常,皮肤划痕征阴性。双侧手背及掌部可见密集的红色斑丘疹,掌部皮疹大部分融合,指掌侧皮肤可见点状脱屑。双侧大腿可见稀疏红色斑丘疹,足底部可见数个红丘疹。化验检查:6月30日,WBC 3.15×109?L-1,RBC 4.48×1012?L-1,杆状核0.57,L0.24,M0.16;7月1日,WBC 8.15×109?L-1,N 0.83,L 0.12,M0.042,E 0.04。血沉10mm?h-1。AST 55 U? L-1,ALT 46 U?L-1,乳酸脱氢酶309 U?L-1,羟丁酸脱氢酶296 U?L-1,磷酸肌酸激酶190 U? L-1,BUN 2.6 mmol?L-1,Cr 156 μmol?L-1,血糖6.5 mmol?L-1,血钾2.9 mmol?L-1。尿、大便常规阴性。风疹病毒、麻疹病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒及EB病毒IgM抗体检测均为阴性。入院诊断:(1)麻疹,(2)药疹。
     诊疗经过
     患者入院时病情危重,胸闷、气短、喉头发紧、声音嘶哑等症状不断加重,体温至40℃,肺内喘鸣音增多,急查血WBC 8.15×109?L-1,立即给予抗生素、抗病毒药物治疗,考虑到喉炎继续加重可随时危及患者生命,给予地塞米松10mg静脉滴注,同时给予丙种球蛋白10g静脉注射2d,次日,体温降至38℃,自觉症状明显减轻,面部、躯干部、上下肢开始消退,面部皮肤消退后,可见色素沉着及糠皮样脱屑。入院第3天,因不能确定诊断,再次将血液送至北京市卫生防疫中心检测,结果回报麻疹病毒IgM抗体阳性。确诊为麻疹,转院至某传染病医院治疗,经静脉输液,庆大霉素超声雾化,及清热解毒中药等治疗,住院7d后,皮疹完全消退,体温正常痊愈出院。出院诊断:麻疹合并药疹。
     病例分析
     本病例特点为:(1)患者为女性,29岁,儿时曾接种过麻疹疫苗,未患过麻疹。其丈夫在2周前曾有可疑麻疹病史;(2)首发症状为发热、咳嗽,有明显的上呼吸道卡他症状,出现皮疹后上述症状进一步加重;(3)发病第3天自耳后、面部、颈部、躯干及四肢皮肤顺序出现红色斑丘疹,不伴瘙痒,此时,患者持续高热39℃以上,并出现眼、鼻、口咽部干燥,胸闷、喉头紧张感、声音嘶哑,腹痛、腹泻:(4)查体:面色灰暗,耳后、颜面、颈部、躯干、上臂及前臂可见针头大斑丘疹,大部分皮疹融合呈绿豆至黄豆大小,自上而下皮疹由暗红变为鲜红,疹间皮肤正常,皮肤划痕征阴性。下肢可见稀疏的红色斑丘疹;(5)麻疹病毒IgM抗体阳性;(6)出现皮疹后持续应用中等剂量糖皮质激素治疗,病情不见好转。根据以上特点,可以确定患者麻疹的诊断。但患者曾有药物过敏史,本次发病后先后应用多种药物治疗;皮疹的出疹时间(发病2d),皮疹形态(掌部皮疹迅速融合呈弥漫性潮红、轻度肿胀,1d后在潮红基础上形成密集的粟粒大水疱疹,指掌侧面水疱干燥后出现点片状脱屑、皮疹伴有瘙痒)及口腔粘膜溃疡形成均与麻疹不符,则应考虑药疹。因此,本病例最后诊断为:(1)麻疹;(2)喉炎;(3)肠炎;(4)药物性皮炎(发疹型)。
     麻疹与麻疹型药疹皮疹相似,容易混淆,极易误诊〔1,2〕,治疗原则完全相反,因此需仔细鉴别。而麻疹与药疹同时发病者则极为少见,若不能正确诊断和治疗,则可引起严重后果。
     药物性皮炎是由于具有免疫原性的药物进入体内,刺激机体的免疫系统引起抗原抗体反应。用药后有一定的潜伏期,一般在首次用药1~2周,再次用药后24h内发病。患者可以突然起病,重者可出现畏寒、高热。头痛等症状,从面、颈、上肢、躯干向下发展,可在24h之内或3~4d发展至全身。皮疹为黄豆大至花生米大红斑,可相互融合呈弥漫性潮红,疹间皮肤划痕征往往为阳性,皮疹消退后不留痕迹。常伴剧烈瘙痒,全身中毒症状轻,无声音嘶哑,无口腔粘膜斑。撤药后可停止进展,应用糖皮质激素及抗组胺药后可迅速缓解症状。在本病例中,患者首先出现发热、咳嗽、口咽干燥等症状,随即服用解热镇痛药、头孢唑林钠等多种药物,第2天在面、颈、躯干、上肢等部位出现红色斑丘疹,剧烈瘙痒,手掌皮疹迅速发展呈弥漫性潮红,继之脱屑,从以上发病过程、皮疹特征及伴随症状可以用药疹解释,但患者应用激素等药物后,虽然手臂皮疹有所减少,但全身症状持续加重,并于发病第3日再次出现皮疹,故应与麻疹前驱疹鉴别。后者为一过性,稀疏斑丘疹,不融合,不伴瘙痒。
     我国自1963年首先从北京、上海等大城市实施麻疹疫苗预防接种以来,大规模的爆发流行已不多见,但仍不断有散发流行。由于易感人群发生变化,临床症状不一定典型,临床医师应提高警惕。通过检索中国生物医学文献数据库(CBMdisc,1979~2001.12),结合本病例特征,笔者认为麻疹的发病已经发生了变化,主要表现在: 1 易感人群发生变化 既往认为麻疹患者多为小儿,10岁以下占99%,而成人患者极少,麻疹病毒感染后,血清中和抗体1年后下降到1/4,如无麻疹病毒再接触史,15年后可下降到1/16。有文献认为,麻疹抗体1∶800为显性感染保护滴度,1∶3200为完全保护滴度。另外,麻疹病毒基因变异可能引起其抗原性发生变化,削弱现有疫苗的保护作用,使一部分青年学生再次成为易感者〔3〕。近年来,我国城市中麻疹散发流行不断发生,主要因为,(1)北京、上海地区自1963年应用麻疹疫苗,由于没有获得免疫加强的机会,随着抗体滴度的下降,40岁左右的人群再次成为易感者;(2)大量乡村人口涌人城市,使他们成为城市中麻疹病毒的易感者,因为这部分人既逃脱了农村的自然感染,又未在城市中及时进行预防接种。本例患者30岁,生于四川农村,在京工作多年,而其丈夫在2周前的类似病史说明这部分人群显然为易感者;(3)另有一部分人群,虽然进行过预防接种,却未能产生足够的抗体,同样也是易感者。随着易感人群的积聚,一旦有麻疹病毒侵入,不可避免地造成小规模的爆发流行或散发流行〔4〕。
     2 成人麻疹的不典型性容易造成误诊一般而言,成人发病者呼吸道卡他症状少。相反,多为眼睛畏光、口鼻粘膜干燥不适。出疹时间不同,多有内脏合并损害,但出疹顺序、皮疹特点、口腔粘膜斑及浅表淋巴结肿大等符合麻疹特点。本例患者由于在发病初期服用多种药物,继之出现瘙痒性斑丘疹,易使人做出简单的诊断,所以患者先后就诊于多家医院,均以“药疹”给予激素等药物治疗,但仔细检查及询问病史不难发现患者仍具有上述典型症状,且治疗后全身中毒症状加重,持续发热,声音嘶哑,喉头紧张感,胸闷气短,腹痛腹泻等症状,若不及时修正诊断,则自然判断为激素剂量不足,势必造成严重后果。患者入院后,果断停用甲泼尼龙40mg,给予抗炎、抗过敏、丙种球蛋白等药物治疗,在出现喉头紧张时给予地塞米松5mg,病情迅速得到缓解。
     虽然麻疹发病逐渐减少,但基于上述原因,仍有散发及局部爆发现象。因此,我们应加强对不典型病例的认识,谨防误诊、漏诊,减少传播及流行。对于发热—用药—皮疹的患者,应详细询问病史,仔细检查患者,对于皮疹酷似药疹,而全身症状与皮疹不相符合,化验及其他检查不符合的患者,应考虑到麻疹或者麻疹合并药疹的可能,不要盲目应用及追加激素等药物治疗,以免造成严重后果。

 

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