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第4例——血液透析4年,发作性躁动,全身抽搐
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患者女,77岁。因尿毒症于1995年12月20日开始在我院门诊持续规律血液透析治疗。每周3次,每次4~5h,病情平稳。1999年10月11日因发热,胸片示右肺感染入院。入院后为控制感染给予环丙沙星0.2g,bid静滴,罗红霉素0.15g,bid口服,无效;并出现左手皮肤散在脓疱疹,疱疹涂片为G+杆菌,诊断为败血症。于10月18日改用亚胺培南/西司他丁(泰能)0.5g,q8h静滴治疗。因痰培养示白色念珠菌,同时口服氟康唑0.2g,qd。入院第10天体温正常,停用氟康唑,仅保留泰能治疗。10月24日患者突发躁动、全身抽搐,经血生化检查未见明显异常。查体除外肝、肺疾患所致精神障碍,头颅MRI、脑电图除外神经系统疾病。故考虑泰能所致而停药。并进行急诊透析治疗,透析1次后症状减轻,3次透析后症状消失。为控制感染,1周后改用头孢曲松(罗氏芬)2.0g,qd静滴,5d后再次出现双手不自主运动,全身抽搐和躁动。考虑头孢曲松所致精神症状,将其剂量减为1.0g,qd,1d后症状减轻,连续血透3次后症状消失。
     病例分析:
     1 分析患者在持续规律血液透析4年的基础上发生躁动、全身抽搐的原因
     引起尿毒症患者出现神经精神症状的原因很多:
     1.1 尿毒症性脑病 一般发生于透析不及时,尿毒症加重的患者。该患者4年来持续规律透析,故可以除外该症。
     1.2 透析失衡综合征 其发生机理是透析清除血浆中的小分子物质,致血浆渗透压降低,由于血脑屏障的作用,脑组织中的尿素等物质不能很快弥散入血浆,造成脑组织的渗透压高于血浆渗透压,较多的水份进入脑组织,引起脑水肿。因此,透析失衡综合征一般在透析过程中或透析后即刻发生,主要表现为头痛、恶心、呕吐和躁动。而该患者的神经精神症状在透析后好转,且无头痛等颅内压升高的表现,因此可以除外。
     1.3 电解质紊乱 透析的患者可因电解质紊乱造成神经精神症状,但此患者血生化检查正常。
     1.4 药物因素 据报道,规律血透患者在使用抗菌药物时可出现幻觉、躁动、精神淡漠、肌肉痉挛、吞咽动作不协调等神经精神障碍。因此,抗菌药物所致精神障碍可能性最大。该例患者在应用抗菌药物时出现突发躁动、全身抽搐,停药并进行透析治疗后好转,再次用药再次出现。减少药物剂量后未再发生。因此可以确定与抗菌药物的应用有关。
     2 分析引起血液透析患者精神障碍的可能药物
     该例患者先后使用多种抗菌药物:
     1.1 罗红霉素 因罗红霉素自胆管和肺排泄,清除量分别为53.4%及13.4%,而尿中清除量仅为7.4%〔1〕。老年人及肾功能损害的患者应用时不需调整剂量〔1〕,故可除外罗红霉素致精神障碍的可能。
     1.2 环丙沙星 据报道环丙沙星可引起精神症状〔2~4〕。该患者在停用环丙沙星6d后出现精神障碍。正常人环丙沙星消除半衰期为2.7±0.8h,静脉用药时45%~60%以原形从尿中排出,慢性肾衰腹膜透析时其t1/2延长至15±4h,血透时其t1/2为5.0±1.9h〔5〕,该透析患者于停用环丙沙星后经历了10个半衰期以上的时间方出现精神症状,故此药引起精神症状的可能性极小。
     1.3 氟康唑 该患者停用氟康唑3d后出现精神障碍。氟康唑在正常人体内的半衰期为27~34h,其血脑屏障通透性高,中枢神经系统内药物浓度可达血药浓度的50%~60%,且主要经肾小球滤过,60%~75%药物以原形自尿中排出。因该药口服具有吸收快和消除慢的特点〔6〕,故不除外该药引起精神症状的可能。但临床尚未发现氟康唑引起精神障碍的报告。
     1.4 泰能 患者在使用泰能的第6d出现神经精神障碍,停药并透析后好转,故泰能所致的可能性最大。泰能生物半衰期约为1h,主要经肾排出体外,24h尿中排出量是给药量的70%。临床上有泰能引起精神障碍的报道〔7,8〕。经验表明,血Cr≤5ml/min/1.73m2的患者不应使用泰能,除非在48h内进行血液透析。该患者因肺部感染致败血症,在使用其他抗菌药物治疗无效时选用泰能,故应减少药量,缩短血透的间隔时间。
     1.5 头孢曲松 患者在使用头孢曲松静滴治疗5d后再次出现精神障碍,因此考虑头孢曲松与患者的神经精神症状有关。头孢曲松血浆蛋白结合率高达80%~95%,60%以原形从肾脏排出〔9〕。正常人t1/2为9~11h,由于其蛋白结合率高,透析对其影响小〔10〕,故肾功能减退的患者应减少剂量。因该患者在出现精神障碍后将头孢曲松剂量减至1.0 qd,1d后症状即减轻,考虑经历2个t1/2后,该药的血浓度降至一个安全水平。
     3 抗菌药物引起血液透析患者出现神经精神障碍的防治
     透析患者常合并严重感染,随着新抗菌药物的使用,抗菌药物所致精神障碍应引起高度重视。有报道头孢他啶引起精神障碍多为尿毒症透析的患者,治疗时若按常规剂量即使常规透析也仅能清除血中药物,而中枢神经系统中的药物因不易由血脑屏障透出,易造成药物在中枢神经系统内蓄积,引发中毒性脑病。其临床表现以小脑锥体外系受损改变为主〔11,12〕。因此,尿毒症患者在使用头孢菌素类及其他β-内酰胺类、喹诺酮类药物时,由于这些药物主要自肾脏排泄,应减少药物用量或延长给药间隔,避免药物蓄积。如有条件可监测血药浓度或脑脊液中药物浓度。临床使用上述药物时必须注意,出现精神障碍时应考虑药物因素,一旦出现立即停药,进行透析及对症处理。

 

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