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含过量山豆根中药煎剂致中毒性脑病
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通信作者:张衍国,Email:tdxbyzw@fmmu.edu.cn
     患者男,49岁,因“四肢无力14 d,意识不清、大小便失禁2 d”于2011年10月31日入院。患者于10月18日出现四肢无力、全身乏困,伴有食欲下降、言语不流畅、记忆力减退,偶有头昏及头闷痛,无发热,无关节、肌肉疼痛,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻。10月20日于当地县医院行头颅CT检查,未见明显异常。血压、体温、心律、血糖均正常;心电图示“心肌缺血”,给予扩血管治疗。其后1周上述症状逐渐加重。10月29日突发昏迷、大小便失禁、闭眼障碍、四肢僵直,转至当地市医院。头部和脊柱CT示头颅右侧内囊前支腔隙性脑梗死,腰3椎体前上缘骨质增生并脂肪沉积;肌电图示双下肢神经传导阻滞。给予脱水、改善循环治疗,治疗2 d未见改善而转入我院。体格检查:体温37.2℃,脉搏86次/ min,呼吸18次/min,血压120/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。浅昏迷状态,双眼圆睁,眼睑闭合障碍,双侧结膜充血,角膜水肿,瞳孔等大等圆,直径约5 mm,对光反应迟钝,视力因患者不能配合无法测量;张口呼吸;口角无歪斜,口腔黏膜无溃疡;双上肢屈曲,肌张力增高,伴有震颤,双下肢僵直,肌肉无萎缩,双侧肱二头肌、跟腱、膝腱反射均亢进,双侧霍夫曼征、巴宾斯基征均未引出;颈无强直,甲状腺无肿大;心、肺听诊无异常,腹部无异常。皮肤科检查:全身皮肤发红,鳞屑较多;头皮、躯干、四肢均可见暗红色直径约1~3 cm斑块,表面覆盖白色干燥鳞屑, Auspitz征阳性。患者既往有银屑病病史20余年,曾使用民间偏方治疗(药物不详),入院前1个月复发。发病前身体状况良好,每日下地劳动。初步诊断:红皮病型银屑病;昏迷待查。
     入院后头颅磁共振成像(MRI)检查:第三、四脑室及中脑导水管周围脑实质可见明显异常密度影,不排除中毒性脑病。腹部超声检查:肝脏、胆囊、胰、脾及肾脏未见异常。胸、腹部X线正位片未见异常。心电图示心肌缺血。实验室检查:红细胞计数3.8×1012/L,血红蛋白116 g/L,红细胞压积0.36,红细胞沉降率23 mm/1 h;白蛋白33g/L,尿素氮8.2 mmol/L,肌酐105 μmol/L;C反应蛋白25.5 mg/L,总IgE定量175 IU/ml;肌酸激酶172 U/L,乳酸脱氢酶355 U/L;抗链球菌溶血素“O”及类风湿因子阴性;自身抗体阴性;电解质正常;甲状腺功能七项及男性肿瘤标志物检查均正常。神经内科医师会诊考虑中毒性脑病。仔细询问患者家属其发病前用药情况,得知患者曾于10月14日在一家私人诊所开具中药治疗银屑病,药方如下:丹参10 g,山豆根15 g,防风10 g,白术10 g,当归12 g,白芍12 g,茯苓10 g,鸡血藤10 g,党参15 g,地肤子10 g,白鲜皮10 g,甘草6 g。每日1付,煎煮液分3次服用。10月18日(服药第4天)出现四肢无力等症状,共服药10 d。因患者临床症状与山豆根中毒症状[1]相符,故考虑为山豆根过量所致中毒性脑病。立即给予静脉滴注甲泼尼龙500 mg、1次/d,人免疫球蛋白400 mg/Kg、1次/d,胞磷胆碱0.5 g、1次/d;静脉注射甲钴胺500μg、1次/d。同时给予静脉滴注复方氨基酸500 ml、1次/d,10%氯化钾15 ml、维生素B6200 mg、维生素C 2 g、三磷腺苷40 mg、辅酶A100 U加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注,1次/d。应用尿素乳膏涂抹皮肤;眼部给予左氧氟沙星滴眼液及红霉素眼膏。第3天患者清醒,视物模糊,甲泼尼龙减量至250 mg、1次/d,并停用人免疫球蛋白。第5天甲泼尼龙减量至40 mg、1次/d。第7天患者可下地扶床栏自行活动,改为口服甲泼尼龙。1周后患者精神、食欲、睡眠均转佳,大小便正常,语言恢复正常,四肢活动正常。复查头颅MRI,未见异常。11月17日患者出院。
     讨论本例患者因银屑病复发服用含有过量山豆根中药煎剂后出现神经系统中毒症状,经查阅文献,排除其他药物引起中毒表现的可能,推断此例为山豆根所致中毒性脑病。患者经大剂量糖皮质激素联合人免疫球蛋白冲击治疗及营养神经等多种对症治疗,神经系统症状得以改善。
     山豆根为双子叶植物纲豆科植物越南槐的干燥根及根茎,具有清热解毒、消肿利咽之功效,常用于治疗咽喉肿痛、肺热咳嗽、痛疮肿毒,疥癣秃疮等,内服常用量为3~6g/d。现代药理研究表明,山豆根主要含多种生物碱及黄酮类化合物,具有抗肿瘤、抗心律失常、抗炎、调节免疫、抑菌、保肝降酶等功效[1]。山豆根按毒性分级属有毒[2],应用10 g以上就会出现中毒反应,其所含苦参碱及金雀花碱具有烟碱样毒性作用,能兴奋胆碱能自主神经,导致胃肠道平滑肌收缩,胃肠蠕动加快,腺体分泌增加,瞳孔缩小,并可引起神经一肌肉接头阻滞,出现全身肌肉扭转性痉挛[3],甚至抽搐,严重者可因呼吸停止而死亡。山豆根中毒为全身多系统损害,其中脑损害主要表现为豆状核区、脑白质、苍白球及基底节区脑实质脱髓鞘甚至坏死[4],脑电图可有异常改变,轻者及时救治可以恢复,病情延误则可造成不可逆损害,甚至死亡。杜丽虹[5]报道1例女性患者因超量服用山豆根导致中毒性脑病伴持久性意识障碍,经过长期治疗未逆转。本例患者使用山豆根15g/d,属过量用药,第4天出现中毒症状,患者仍未停药,致使病情持续加重,引起脑实质损害而发生昏迷,经及时救治,患者恢复良好。医生在临床应用此药时,应严格掌握剂量、合理配伍,并应嘱咐患者煎煮时间不宜过长,避免加重毒性反应。
     (收稿日期:2012-02-29)
     (本文编辑:吴小艳)

 

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