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甲基苯丙胺急性中毒的临床表现及救治*
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*基金项目:北京市科技新星项目(No.2007B069)
     **通讯作者:武力勇,男,博士,Tel:010-83198899-8319,E-mail:wly@hotmail.com
     甲基苯丙胺(methamphetamine,MA)俗称“冰毒”,属苯丙胺类兴奋剂(amphetamine-type stimulants,ATS),目前世界各国已将其列为毒品。同属苯丙胺类的还包括苯丙胺(amphetamine)和亚甲基二氧基甲基苯丙胺(MDMA,俗称摇头丸)等[1]。2007年联合国毒品和犯罪问题办事处的资料显示, MA滥用仅次于大麻,成为全球第二位滥用的毒品,中国也存在MA滥用的问题[2]。
     MA滥用已经成为严重的社会和医学问题,因 MA滥用导致各种生理、心理及精神障碍者临床屡见报道[3-4]。MA致死量急性中毒抢救成功的病例报道少见,本例报道旨在增加临床医生,特别是神经科和急诊科医生对MA急性中毒的认识。
     1 临床资料
     患者男,28岁,因意识障碍伴发作性四肢抽搐4h于2010年1月26日来我院急诊。患者于1d前出现反应迟钝,不认识家人和朋友,烦躁不安,尚能行走,夜间正常入睡,未予诊治。4h前出现发作性意识障碍伴四肢抽搐,双眼凝视,牙关紧闭,每次发作3—5min自行缓解。发作间歇期意识不清、躁动不安,4h内共发作5~6次。考虑为“病毒性脑炎”转入我院急诊。既往史:平时体健,病前无发热史。仔细追问病史,朋友告知患者吸食MA1年余,每月吸食4~5次,发病前2d每天吸食(用量不详),否认吸食其他毒品及静脉注射毒品。有冶游史。
     急诊查体:BP140/90mmHg(1mmHg=0.133 kPa),R30次/min,呼吸深快,HR120次/min, T38.5℃。谵妄、意识不清,躁动不安,全身大汗,查体不合作。眼位居中,双侧瞳孔直径5mm,对光反射迟钝,面纹对称,四肢能活动,双侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射活跃,双侧巴氏征(-)。颈软,双侧克氏征、布氏征(-)。
     实验室检查:血常规:WBC15×109/L,N0.890,L0.007,M0.040。尿常规:蛋白质(±)10mg/dL;酮体(+)10mg/dL。生化:ALT52U/L,SCr84μmol/L, BUN4.31mmol/L,其余正常。乙肝五项、HIV抗体、梅毒螺旋体特异性抗体均为阴性。血气分析:pH值7.36,PCO236mmHg,PO288mmHg。头颅CT:未见明显异常。
     来急诊后患者躁动不安,仍有间断四肢抽搐,予以地西泮5mg/h静脉滴注,控制抽搐和躁动,甘露醇250ml/6h静脉滴注脱水降颅压,以及对症治疗。考虑MA中毒可能性大,脑炎待除外。送血液和尿液标本到军事医学科学院附属307医院进行毒物分析。约3h后毒物分析结果显示:血清MA0.2μg/mL(参考值:血清MA中毒剂量≥0.1μg/mL,致死剂量≥0.2μg/mL),血清苯丙胺0.1μg/mL(参考值:血清苯丙胺中毒剂量0.2~1μg/mL,致死剂量≥1μg/mL);尿MA12.3μg/mL,苯丙胺1.3μg/mL。
     经急诊治疗,抽搐基本控制,但患者于急诊后4h病情加重,浅昏迷,呼吸衰竭,R40~50次/min, BP180/100mmHg,HR160次/min,SaO2<0.90,予以气管插管,呼吸机辅助呼吸。上机后转急诊ICU,复查血生化:ALT59U/L,SCr130μmol/L。继续给予地西泮抗癫痫和镇静、甘露醇脱水降颅压,并予以大量补液、呋塞米20mg/6h利尿,大剂量维生素C3g/d静脉滴注,酸化尿液以利于MA排出,以及其他对症治疗。2d后患者生命体征平稳,体温降至正常,BP130/80mmHg,HR80次/min,R20次/min,自主呼吸恢复,神志转清,成功脱机并拔除气管插管。在ICU住院6d出院。出院时神志清楚,反应稍迟钝,能自行行走,复查血生化ALT和SCr水平恢复正常。出院诊断:急性MA中毒,癫痫持续状态,Ⅱ型呼吸衰竭,急性肝肾功能不全。
     2 讨论
     2.1 MA的药代动力学及作用机制
     MA的化学结构与麻黄碱结构极其相似,小剂量有明显的中枢兴奋作用。静脉注射或抽吸MA产生的滥用或依赖综合征与可卡因相似,但滥用临床中毒症状恶化的进展更快[5]。MA血浆半衰期约为11~30h,因此一次吸毒后,体内发挥药理作用时间可达10h以上。MA在体内主要经肝脏代谢,代谢途径是羟基化和去甲基化,中间代谢产物为苯丙胺。约35%~45%以原形从尿中排出,碱化尿液能延缓排泄,而酸化尿液可促进排泄[1]。
     MA具有强烈的中枢神经兴奋作用和欣快作用。主要作用于儿茶酚胺神经细胞的突触前膜,通过促进突触前膜内神经递质(如多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺等)的释放、阻止递质再摄取而发挥药理或毒性作用。而在周围神经系统,MA主要通过作用于交感神经系统导致去甲肾上腺素释放,从而产生一系列的兴奋作用,如支气管扩张、心率加快、心输出量增加、血压增高等[6]。
     2.2 MA急性中毒表现及致死原因
     急性中毒常为吸毒过量和自杀所致,临床表现为中枢神经系统和交感神经系统的兴奋症状。轻度中毒表现为瞳孔扩大、血压升高、脉搏加快、出汗、口渴、呼吸困难、震颤、反射亢进、头痛、欣快、睡眠减少、兴奋跺动等症状;值得一提的是MA中毒时表现为瞳孔扩大,不同于海洛因、鸦片或吗啡等阿片类或有机磷中毒时瞳孔缩小,甚至针尖样瞳孔。中度中毒出现认知障碍、谵妄、幻听、幻视、被害妄想等精神症状。重度中毒时出现心律失常、心肌梗死、高热、肝肾衰竭、癫痫发作、昏迷,甚至死亡[6-7]。
     本例临床表现主要为癫痫持续状态和意识障碍、发热,伴有呼吸衰竭、急性肝肾功能不全,血中 MA浓度达致死剂量,为重度中毒。而文献报道, MA中毒癫痫发作者少见,仅占3%~4%[6]。因此,本例也属中毒少见类型。
     MA急性中毒的致死原因主要有肺充血和水肿、恶性高热、心律失常、心肌梗死、急性心力衰竭、多器官功能衰竭、脑缺氧和水肿,以及脑出血等[8]。恶性高热已被证实是MA中毒致死的原因之一,控制恶性高热能显著降低死亡率。目前认为MA所致的体温升高并非药物对大脑体温调节中枢的直接作用,而是全身肌肉过度兴奋与收缩所致的外周性产热的结果。日本对32例MA中毒相关的死亡病例进行血MA浓度测定和法医学解剖,结果发现,12例血中MA浓度达到或接近致死量,这些患者全部存在多器官,特别是肺脏和脑的充血与水肿[9]。
     2.3 中毒的诊断
     毒物接触史对诊断尤为重要,血毒物分析MA达到中毒浓度即可诊断。本例患者最初在外院被诊断为病毒性脑炎。但就临床表现而言,诊断脑炎有诸多不支持之处:发病太急,病程进展太快,除神经系统症状外,尚有呼吸、循环系统症状、瞳孔扩大等。因此,考虑是否有其他疾病的可能,例如中毒,这需要详细了解患者既往病史及现病史。但此时患者存在意识障碍,后详细向患者朋友询问病史并承诺保护患者个人隐私的前提下,其朋友才提供患者有吸毒史,而家属确实不知情。因此,该例提示,对于出现急性的认知障碍、癫痫和意识障碍,应考虑到中毒的可能,询问吸毒史对中毒的诊断至关重要。
     2.4 中毒治疗及抢救
     治疗与阿片类可用纳洛酮拮抗不同,MA急性中毒目前尚无有效的拮抗药物[7]。MA急性中毒主要为对症治疗:(1)大量补液并进行酸化尿液,以促进MA的排泄,常用的酸化尿液的药物有维生素C(用量可达6~8g/d)等。(2)心动过速患者给予普萘洛尔、阿替洛尔等β受体阻滞剂,中重度高血压者给予乌拉地尔或硝酸甘油静脉滴注控制血压。(3)保持呼吸道通畅,呼吸衰竭者应及早予以机械通气。(4)控制兴奋躁动,目前对于急性中毒者需要进行镇静治疗,以减少由此导致的一系列不良后果,已成共识;但对使用苯二氮革类或抗精神病药物的效果,认识仍不一致。常用的苯二氮革类药物有地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮等,常用抗精神病药物有氟哌啶醇、奥氮平等。(5)癫痫者少见,癫痫持续状态更为少见,应积极治疗,以防止脑缺氧和恶性高热。可予以地西泮10mg静脉推注,继之50mg地西泮入液静脉滴注,注意观察有无呼吸抑制;也可给予丙戊酸钠等静脉滴注以控制癫痫持续状态[1,7,10]。
     该例患者吸食MA 2d后(经过药物代谢的2~4个半衰期)其血药浓度仍达致死量,说明患者当时摄入了大量MA,患者先后出现癫痫持续状态、呼吸衰竭和急性肝肾功能不全,病情危重,能够抢救成功实属不易。原因可归于诊断及时,在出现呼吸衰竭时及时予以呼吸机辅助呼吸,以及其他对症治疗措施得当。
     (收稿日期:2010-03-01)
     (本文编辑:杨秋生 贾艾莎)

 

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