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隐匿性儿童汞中毒长期误诊1例
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1 病例资料
     患儿女,10岁,学生。2007年1月底,患儿无明显诱因突然出现抽搐,表现为双眼上翻,口唇发绀,喉中发声,双上肢屈曲抖动,双下肢强直,意识障碍,呼之不应,无二便失禁。持续2~5min后自行缓解,缓解后诉视物不清,每日发作10余次。伴头晕、乏力,并偶有幻听、幻视,全身出汗及躯干部皮疹,双手指出现”手套样”脱皮,双手掌变红、灼热疼痛,需用冰袋持续冷敷。曾于当地住院治疗,BP 120~150/70~110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),T 37.1~37.5℃。头颅核磁共振成像(MRI)示“双侧额、顶、枕区脑皮层多发性肿胀,呈长T1、长T2信号”。脑电图示“全脑各导联以θ节律为主”。心脏彩色超声示“先天性心脏病(动脉导管未闭)”。脑脊液常规、生化未见异常。给予抗感染等治疗,病情无明显好转,患儿上述症状反复发作,遂于2007年2~3月就诊于北京多家医院并住院治疗。住院治疗期间患儿仍反复出现抽搐,意识障碍,幻听、幻视,并头晕、乏力、多汗及双手部、躯干部皮疹。上肢皮肤活检示“真皮层内小血管周围散在淋巴细胞为主的慢性炎细胞浸润”,肌肉活检示“大部分肌纤维失去角形外观,间质内散在分布的炎症细胞和少数肌纤维结构不清,可疑肌源性损害”。脑电图广泛中度异常,顶枕及后颞区为著,右侧为著,右侧顶枕及后颞区棘慢波发放。头颅MRI示:双侧额、顶、颞、枕叶皮层下FLAIR像(液体衰减反转恢复序列,fluid-at- tenuated inversion recovery,FLAIR)高信号。视觉诱发电位:双眼P1波潜伏期明显延长。外周神经传导速度正常。血K+2.83~3.25 mmol/L(参考值3.5~5.5 mmol/L)。肾素-血管紧张素-醛固酮系统:肾素活性在卧位时>12μg/(L?h)[参考值0.05~0.79μg/(L?h)],立位>12μg/(L?h)[参考值0.93~6.56μg/(L?h)]。血管紧张素Ⅱ在卧位时70.9ng/L(参考值28.2~52.2 ng/L),立位481ng/L(参考值55.3~115.3ng/L)。醛固酮在卧位时232.1ng/L(参考值48.5~123.5ng/L),立位285.2 ng/L(参考值63~239.6 ng/L)。疑诊“线粒体脑肌病、高血压、先天性心脏病”。给予氨氯地平、卡托普利等降血压及控制抽搐发作等对症治疗,患儿视力渐恢复正常,但仍反复抽搐,发作性意识障碍,双手红肿灼痛改善不明显。为进一步诊治于2007年3月20日收入我院进一步治疗。
     入院体检:患儿发病以来,食欲差,时有恶心,无呕吐,睡眠差。既往体检血压正常。HR 118次/ min,BP 150/90 mmHg,神志清晰,痛苦面容,双手及腕部皮肤潮红、粗糙、皮温高,表面有抓痕。全身浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音有力,胸骨左缘第2~3肋间可闻及3/6级连续机器样杂音。腹软,无压痛、反跳痛及腹肌紧张,肝脾肋下未触及。神经系统体检未见异常。辅助检查:血、尿、便常规,肝、肾功能,心肌酶谱,红细胞沉降率均未见异常。纯结核蛋白衍生物(PPD)皮肤试验阴性。血K+3.3 mmol/L(参考值3.5~5.5 mmol/L)。血氨、乳酸、丙酮酸正常。抗核抗体谱,补体C3和C4,类风湿因子、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗肾小球基底膜抗体均阴性。总IgE浓度与嗜酸细胞绝对值计数正常。经进一步追问病史,患儿自述在班上玩过水银,查患儿尿汞浓度最高达1.408mg/L,空白尿汞浓度0.171 mg/L(参考值<0.01mg/L),尿铅、尿砷正常。心电图:窦性心动过速。诊断为隐匿性汞中毒
     给予二巯基丙醇磺酸钠驱汞治疗5个疗程(二巯基丙醇磺酸钠125mg肌内注射,1次/d,连用3d,停4d,为1个疗程)及对症处理。治疗期间,末次尿汞浓度为0.017mg/L。在我院驱汞等治疗2疗程后,血压即下降至正常(未使用降压药物),心率增快消失,住院期间偶有发作性意识障碍,驱汞4疗程后,抽搐、意识障碍、幻听、幻视消失,患儿双手皮疹及灼痛减轻并逐渐消失,出院。
     患儿于2007年8月2~13日再次入院治疗,尿汞最高浓度为0.031mg/L,复查空白尿汞浓度0.013mg/L,再次应用二巯基丙醇磺酸钠驱汞治疗2个疗程并对症处理,患儿无抽搐,无意识障碍,无幻听、幻视,无双手灼痛,血压正常,驱汞治疗期间,末次尿汞浓度为0.006mg/L,治愈出院。
     2 讨论
     金属汞具有脂溶性,且有显著的挥发性和吸附性。元素汞不能自胃肠道吸收,但其表面暴露于空气中时可以形成氧化物或硫化物,汞化合物通过皮肤、呼吸道进入人体后,可迅速弥散,汞离子可与体内多种酶蛋白的巯基结合,使酶失活,阻碍了细胞呼吸与正常代谢,从而影响细胞的生长与功能。汞中毒后,对肝脏、肾脏、神经系统、脑细胞等可造成损害,且可引起中毒性皮炎。汞中毒一般接触水平>0.05mg/m3,汞的毒性作用阈为0.02mg/m3[1],且不易排出。汞中毒可出现烦躁不安、失眠,舌及四肢震颤,触觉过敏及精神障碍等。该患儿的精神障碍症状(如发作性意识障碍、幻听、幻视等)可以用汞中毒解释。但严重高血压、低血钾及头颅影像学改变在汞中毒患儿中很少发生。该患儿与同班29人反复玩水银,且教室地面有水银泄露,汞除经双手皮肤吸收外,亦经呼吸道吸入体内,且同班多人发生汞中毒事件,十分罕见,该患儿汞中毒的特点为:
     2.1 汞中毒为隐匿性
     该患儿的求医过程漫长,从当地到北京,历时3个月,先后辗转多家医院,行全身多系统检查,仍未查出病因。究其原因,患儿中毒存在着隐匿性。儿童缺乏对毒物的认识,自我防范能力差,在日常生活中接触毒物的几率大,且在询问病史时,毒物接触史易被忽略,易被漏诊。因此,对儿童应特别注意询问毒物接触史,包括玩具,食物是否有汞污染,是否应用含汞中药,或接触打碎的水银温度计等。反复详细地询问病史,及时正确的诊断和尽早积极有效的治疗,避免误诊误治,耽误病情。
     2.2 汞中毒性脑病
     以往文献记载汞中毒性脑病主要病变部位是小脑、皮质下神经节、脑干,大脑仅见有相应的损害[2,3]。但也有汞中毒后以大脑皮层损伤为主的病例报道[4-6]。该患儿在起病初期即表现为抽搐,发作性意识障碍,视物不清等大脑皮层损伤表现,头颅 MRI亦证实大脑皮层的多部位损伤。考虑与患儿年龄小,接触汞量多,儿童神经系统发育不完全,血脑屏障作用弱,以及儿童脑组织对损伤的耐受性差等因素均可能有关。该患儿症状需与高血压脑病,脑炎鉴别。高血压脑病除有血压增高,脑水肿外,还会出现颅压增高,该患儿行腰穿检查,颅压正常,血压于驱汞治疗2疗程后得到控制,头颅MRI复查病变逐渐消散,不支持高血压脑病的诊断。患儿脑脊液生化、常规检查均正常,亦排除细菌性、病毒性脑炎的诊断。
     2.3 汞中毒引起高血压及低血钾
     严重高血压、低血钾在汞中毒患儿中很少发生。汞被吸收后,最初以单原子形式溶于血浆,后通过过氧化氢酶将其氧化成二价汞离子(Hg2+),Hg2+可引起细胞“钙超载”,导致细胞外液Ca2+大量进入细胞内,细胞内钙离子浓度的升高,膜电位降低,激活平滑肌细胞兴奋-收缩耦联,使血管收缩反应性增高,平滑肌细胞增生和肥大,血管阻力增高[7];另外细胞内高浓度钙可直接激活胞浆内的磷脂酶A2,从而造成生物膜的磷脂分解,并生成大量花生四烯酸类产物,如血栓素(TXA2)等,引起局部微血管收缩,这些因素均可引起血压增高。另外,对动物注射氯化汞,制作急性肾衰竭模型发现,在注射氯化汞后6 h内血肾素水平升高6倍[8]。推测汞中毒可引起肾素分泌增多,通过正反馈机制,引起血管紧张素和醛固酮增高,肾素-血管紧张素-醛固酮系统主要对体液平衡、摄盐和血压进行调节,其中血管紧张素Ⅱ作用于血管平滑肌,可使全身微动脉收缩,动脉血压升高。同时当交感神经活性亢进时,心交感节后神经元末梢释放的去甲肾上腺素增多,与心肌细胞上的 B型肾上腺素能受体结合,导致心率加快,心动过速,继而引起高血压和低血钾。该患儿血肾素,血管紧张素和醛固酮水平均增高,经驱汞治疗患儿临床症状改善,血压与血钾恢复正常,证实了本病例汞中毒引发高血压的诊断。
     (收稿日期:2008-01-28)

 

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